九色屯蒙文武德育机构 · 封闭式叛逆教育特训基地报名电话：13633833387

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青少年报名登记表

全面采集学员信息 · 结合九型人格与心理健康自评生成分析报告 · 信息严格保密，仅用于入学评估与心理公益咨询

A · 学员基本信息带 * 为必填

B · 家长（监护人）与家庭信息

C · 健康状况（关系到训练强度与膳食安排）

D · 学习情况与行为表现

目前存在的行为表现（可多选）
若勾选「自伤倾向」，请务必在备注中说明情况，校方将安排心理老师优先介入。

E · 个人才艺爱好（因材施教 · 可多选）

主修意向：琴棋书画
一、语言文字类
二、音乐类
三、舞蹈形体类
四、美术手工视觉类
五、表演艺术类
六、体育竞技类
七、思维 & 技艺特长
八、传统文化类

F · 性格测评（九型人格）1 完全不像 → 5 非常像

请根据孩子近半年的真实状态作答，由最了解孩子的家长陪同完成，避免"希望他成为什么样"来作答。

G · 心理健康自评（10 个维度）1 从不 → 5 总是

本量表为青少年心理健康初步筛查，用于入学评估与后续心理公益咨询参考，不构成医学诊断。

H · 入学诉求与备注

提交后 12 小时内招生老师将与您联系；所有信息仅用于入学评估，绝不外泄。
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